Un nene de 4 años necesitaba terapias y una obra social le pagaba tarde: la Justicia puso un plazo que no esperaban

El Superior Tribunal de Justicia de Chubut confirmó que la obra social Seros debe cubrir de manera directa y completa los tratamientos y el acompañamiento escolar de un nene de cuatro años diagnosticado con Trastorno del Espectro Autista (TEA). El fallo, firmado por la ministra Silvia Bustos con la adhesión de Ricardo Napolitani, Mario Vivas y Javier Raidan, resolvió parcialmente el recurso que había presentado el Instituto de Seguridad Social y Seguros (ISSyS).

El origen del caso: sin prestadores y sin plata para adelantar

Todo empezó en Puerto Madryn. La mamá del nene tuvo que golpear las puertas de la Justicia porque la cartilla de Seros no tenía profesionales disponibles para las terapias que el nene necesitaba: fonoaudiología, terapia ocupacional, psicología y un acompañante terapéutico para poder ir al jardín de infantes.

Las prescripciones médicas hablaban de una necesidad urgente. Pero la obra social quería resolverlo con el sistema de reintegro: la familia pagaba de su bolsillo y después esperaba a que le devolvieran el dinero. Un camino imposible para cualquier hogar, porque los valores de los profesionales son altos y los desembolsos administrativos no llegan al día siguiente.

Frente a esa situación, un juez de Cámara le ordenó a Seros cubrir el 100% de los costos con pago directo, tomando como referencia el Nomenclador de Prestaciones Básicas. Además, le puso una fecha estricta: había que pagar entre el 1 y el 10 de cada mes.

La apelación de la obra social y el argumento del tribunal

Seros apeló esa decisión. Sostuvo que el plazo del 1 al 10 era de imposible cumplimiento por los tiempos que demandan los controles internos de la administración pública.

Al revisar el caso, la ministra Bustos fue dura con el planteo de fondo. Señaló que las obras sociales no pueden atar el derecho a la salud a trámites burocráticos ni ahorrar en la atención de afiliados que están en situación de vulnerabilidad.

En sus fundamentos, la jueza escribió que “como pauta interpretativa del deber de cobertura asistencial del Instituto demandado, imperaba el objeto social de las obras sociales, siendo la prioridad de su compromiso social”. Y agregó que no puede supeditarse “un derecho de salud a las fluctuaciones del mercado”.

Más directa todavía: advirtió que “de aceptarse la postura originaria y cuestionada de la accionada, implicaría legitimar un desamparo en el día a día de un niño afiliado afectado de un grave cuadro de discapacidad”.

Qué cambia con el fallo

El STJ le dio la razón a la obra social en un punto: el plazo del 1 al 10 de cada mes era demasiado rígido, porque no contemplaba cuándo presentan las facturas los profesionales. La propia Bustos habló de “establecer un punto de equilibrio temporal entre la obligación de pago de prestaciones impuesta y su efectivización”.

Por eso, el tribunal adoptó el criterio de un precedente provincial y dispuso que los pagos se hagan dentro de los 30 días corridos contados desde la presentación formal de las facturas.

Lo que no se movió fue el corazón de la sentencia: el sistema de reintegros quedó invalidado para este caso. El STJ también confirmó la regulación de honorarios de la abogada de la parte actora e impuso las costas de la apelación en el orden causado.