Pagó la prepaga, pero el formulario no cerró como esperaba: la Justicia falló y ahora deberán cubrirla

La Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de General Pico ratificó un fallo de primera instancia que ordenó a una prepaga restituir la afiliación de una mujer embarazada en las mismas condiciones que tenía al contratar, además de garantizarle la cobertura integral del Plan Materno Infantil.

La decisión llegó después de que la empresa de medicina prepaga rescindiera el contrato con el argumento de que la usuaria había falseado datos personales vinculados a su estado de salud. La presentación judicial se canalizó a través de un recurso de amparo.

El argumento de la prepaga

La firma involucrada es la Mutual Federada 25 de Junio SPR, conocida como Federada Salud. La entidad dio de baja el contrato de adhesión al comprobar que la afiliada cursaba un embarazo en el momento en que firmó la declaración jurada de ingreso.

Para sostener la rescisión, la empresa se apoyó en el artículo 9 de la ley 26.682, que regula el marco de la medicina prepaga y contempla la posibilidad de dar por terminado el vínculo cuando el usuario falsea esa declaración.

Qué evaluó el juez

El juez Roberto Ibáñez, al intervenir en la apelación y confirmar la sentencia, analizó que si bien el embarazo ya existía cuando se firmó el formulario, la demandada no consiguió demostrar que la afiliada conociera su estado de gestación ni que hubiera obrado de mala fe al momento de contratar el plan.

El tribunal entendió que para rescindir el contrato no alcanza con la existencia de una situación preexistente: hay que probar de manera fehaciente que la persona la conocía y la ocultó a propósito. Esa carga probatoria recae exclusivamente sobre la entidad prestadora.

Las fechas que pesaron en la causa

Al ingresar a la obra social, la mujer había declarado que su última menstruación había ocurrido doce días antes de afiliarse. La confirmación médica del embarazo, en cambio, llegó casi tres semanas después.

El magistrado destacó como prueba central la historia clínica emitida por una médica. Allí constaba que la paciente había consultado antes por alteraciones del ciclo menstrual y por sangrados vaginales dos veces por mes. El diagnóstico de gestación se produjo recién en una consulta posterior, el 11 de febrero.

El principio que inclinó la balanza

El fallo subrayó que, bajo los principios del derecho del consumidor, no basta con que la información médica resulte inexacta a la luz de diagnósticos posteriores. Para justificar la baja es imprescindible probar el dolo del usuario.

Como esa prueba no se produjo, la Justicia concluyó que la duda probatoria no puede usarse para presumir mala fe ni para avalar la pérdida unilateral de la cobertura sanitaria.